焦虑自评量表(SAS) 舒适状况量表(GCQ) 抑郁自评量表(SDS) 孤独量表(UCLA) 匹兹堡睡眠质量指数(PSQI) 自杀态度问卷(SAQ) 中医评估

中医评估

根据最近一年的体验和感觉，回答以下问题

问卷：你感觉（1/0）

（1）您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）

（2）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）

（3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？

（4）您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）

（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落）

（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张）

（7）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？

（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗？

（9）您感到身体超重不轻松吗？(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]
【没有(根本不)】(BMI＜24) 【很少(有一点)】(24≤BMI＜25)
【有时(有些)】(25≤BMI＜26) 【经常(相当)】（26≤BMI＜28）
【总是(非常)】(BMI≥28)

（10）您眼睛干涩吗？

（11）您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）

（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）

（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）

（14）您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）
【没有(根本不)】一年＜2次【很少(有一点)】一年感冒2-4次
【有时(有些)】一年感冒5-6次【经常(相当)】一年8次以上
【总是(非常)】几乎每月都感冒

（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？

（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

（17）您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗？
【没有(根本不)】从来没有【很少(有一点)】一年1、2次
【有时(有些)】一年3、4次【经常(相当)】一年5、6次
【总是(非常)】每次遇到上述原因都过敏

（18）您的皮肤容易起荨麻疹吗？ (包括风团、风疹块、风疙瘩和过敏性皮疹)

（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）

（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）

（21）您皮肤或口唇干吗？

（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？（脸颊部位细微的血丝，像钞票上的纹路）

（23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？（指脸上或鼻子）

（24）您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗？

（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？

（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？

（27）您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭）

（28）您腹部肥大吗？（指腹部脂肪肥厚）
【没有(根本不)】(腹围<80cm，相当于2.4尺
【很少(有一点)】(腹围80-85cm，2.4-2.55尺)
【有时(有些)】(腹围86-90cm，2.56-2.7尺)
【经常(相当)】(腹围91-105cm，2.71-3.15尺)
【总是(非常)】（腹围>105cm或3.15尺）

（29）您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）

（30）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？(大便容易粘在马桶上)

（31）您容易便秘或大便干燥吗？

（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）

（33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）

按医院

按科室

按日期

按职称

问卷：你感觉（1/0）

（1）您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）

（2）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）

（3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？

（4）您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）

（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落）

（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张）

（7）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？

（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗？

（9）您感到身体超重不轻松吗？(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]
【没有(根本不)】(BMI＜24) 【很少(有一点)】(24≤BMI＜25)
【有时(有些)】(25≤BMI＜26) 【经常(相当)】（26≤BMI＜28）
【总是(非常)】(BMI≥28)

（10）您眼睛干涩吗？

（11）您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）

（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）

（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）

（14）您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）
【没有(根本不)】一年＜2次【很少(有一点)】一年感冒2-4次
【有时(有些)】一年感冒5-6次【经常(相当)】一年8次以上
【总是(非常)】几乎每月都感冒

（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？

（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

（17）您容易过敏(对药物、食物、气味、花粉或在季节交替、气候变化时)吗？
【没有(根本不)】从来没有【很少(有一点)】一年1、2次
【有时(有些)】一年3、4次【经常(相当)】一年5、6次
【总是(非常)】每次遇到上述原因都过敏

（18）您的皮肤容易起荨麻疹吗？ (包括风团、风疹块、风疙瘩和过敏性皮疹)

（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）

（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）

（21）您皮肤或口唇干吗？

（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？（脸颊部位细微的血丝，像钞票上的纹路）

（23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？（指脸上或鼻子）

（24）您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗？

（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？

（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？

（27）您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭）

（29）您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）

（30）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？(大便容易粘在马桶上)

（31）您容易便秘或大便干燥吗？

（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）

（33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）

按医院

按科室

按日期

按职称

问卷：你感觉（1/0）

（1） 您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）

（2） 您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）

（3）您容易气短，呼吸短促，接不上气吗？

（4） 您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）

（5） 您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落）

（6） 您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张）

（7） 您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？

（8） 您容易感到害怕或受到惊吓吗？

（9）您感到身体超重不轻松吗？(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）] 【没有(根本不)】(BMI＜24) 【很少(有一点)】(24≤BMI＜25) 【有时(有些)】(25≤BMI＜26) 【经常(相当)】（26≤BMI＜28） 【总是(非常)】(BMI≥28)

（10） 您眼睛干涩吗？

（11） 您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）

（12） 您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）

（13） 您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）

（14） 您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数） 【没有(根本不)】一年＜2次 【很少(有一点)】一年感冒2-4次 【有时(有些)】一年感冒5-6次 【经常(相当)】一年8次以上 【总是(非常)】几乎每月都感冒

（15） 您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？

（16） 您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

（18） 您的皮肤容易起荨麻疹吗？ (包括风团、风疹块、风疙瘩和过敏性皮疹)

（19） 您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）

（20） 您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）

（21） 您皮肤或口唇干吗？

（22） 您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？（脸颊部位细微的血丝，像钞票上的纹路）

（23） 您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？（指脸上或鼻子）

（24） 您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗？

（25） 您有皮肤湿疹、疮疖吗？

（26） 您感到口干咽燥、总想喝水吗？

（27） 您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭）

（29） 您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）

（30） 您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？(大便容易粘在马桶上)

（31） 您容易便秘或大便干燥吗？

（32） 您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）

（33） 您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）

（1）您精力充沛吗？（指精神头足，乐于做事）

（2）您容易疲乏吗？（指体力如何，是否稍微活动一下或做一点家务劳动就感到累）

（4）您说话声音低弱无力吗？（指说话没有力气）

（5）您感到闷闷不乐、情绪低沉吗？（指心情不愉快，情绪低落）

（6）您容易精神紧张、焦虑不安吗？（指遇事是否心情紧张）

（7）您因为生活状态改变而感到孤独、失落吗？

（8）您容易感到害怕或受到惊吓吗？

（9）您感到身体超重不轻松吗？(感觉身体沉重)[BMI指数=体重（kg）/身高2（m）]
【没有(根本不)】(BMI＜24) 【很少(有一点)】(24≤BMI＜25)
【有时(有些)】(25≤BMI＜26) 【经常(相当)】（26≤BMI＜28）
【总是(非常)】(BMI≥28)

（10）您眼睛干涩吗？

（11）您手脚发凉吗？（不包含因周围温度低或穿的少导致的手脚发冷）

（12）您胃脘部、背部或腰膝部怕冷吗？（指上腹部、背部、腰部或膝关节等，有一处或多处怕冷）

（13）您比一般人耐受不了寒冷吗？（指比别人容易害怕冬天或是夏天的冷空调、电扇等）

（14）您容易患感冒吗？（指每年感冒的次数）
【没有(根本不)】一年＜2次【很少(有一点)】一年感冒2-4次
【有时(有些)】一年感冒5-6次【经常(相当)】一年8次以上
【总是(非常)】几乎每月都感冒

（15）您没有感冒时也会鼻塞、流鼻涕吗？

（16）您有口粘口腻，或睡眠打鼾吗？

（18）您的皮肤容易起荨麻疹吗？ (包括风团、风疹块、风疙瘩和过敏性皮疹)

（19）您的皮肤在不知不觉中会出现青紫瘀斑、皮下出血吗？（指皮肤在没有外伤的情况下出现青一块紫一块的情况）

（20）您的皮肤一抓就红，并出现抓痕吗？（指被指甲或钝物划过后皮肤的反应）

（21）您皮肤或口唇干吗？

（22）您有肢体麻木或固定部位疼痛的感觉吗？（脸颊部位细微的血丝，像钞票上的纹路）

（23）您面部或鼻部有油腻感或者油亮发光吗？（指脸上或鼻子）

（24）您面色或目眶晦黯，或出现褐色斑块/斑点吗？

（25）您有皮肤湿疹、疮疖吗？

（26）您感到口干咽燥、总想喝水吗？

（27）您感到口苦或嘴里有异味吗？（指口苦或口臭）

（29）您吃(喝)凉的东西会感到不舒服或者怕吃(喝)凉的东西吗？（指不喜欢吃凉的食物，或吃了凉的食物后会不舒服）

（30）您有大便黏滞不爽、解不尽的感觉吗？(大便容易粘在马桶上)

（31）您容易便秘或大便干燥吗？

（32）您舌苔厚腻或有舌苔厚厚的感觉吗？（如果自我感觉不清楚可由调查员观察后填写）

（33）您舌下静脉瘀紫或增粗吗？（可由调查员辅助观察后填写）